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容積移轉協議書 中聯地政士聯合事務所 2361-6347 本人 （送出基地所有權人代表，以下簡稱甲方）與 君（接受基地所有權人代表，以下簡稱乙方）同意依照容積轉相關辦法規定，辦理土地之容積移轉，特立此協議書。
送出基地 □都市計畫區名稱： （歷史性建物、公共空間、私有公共設施保留地、古蹟） □區域計畫鄉（鎮、市）名稱： （古蹟） 種類 □古蹟 □歷史建築 □公共空間 □私有建築 地段地號
土地面積
使用分區/編定用地
擬移出之容積
接受基地 □都市計畫區名稱： 地段地號
土地面積
使用分區/編定用地
擬移入之容積
立協議書人 甲方 姓 名： (簽章) 住 址： 國民身份證統一編號： 乙方 姓 名： (簽章) 住 址： 國民身份證統一編號： 中 華 民 國 年 月 日
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